Digoxina 130

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Digitalis y hemodiálisis es un David R. División de Cardiología Thiemann, Departamento de Medicina, Universidad Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland mala combinación de correspondencia: Dr. David Thiemann, División de Cardiología del Hospital Johns Hopkins, 600 N. Wolfe Street, Baltimore, MD 21.287 a 6.568. Teléfono: 410-955-6558 Fax: 410-955-3478 E-mail: dthiema1jhmi. edu Dos siglos después de su descubrimiento, la digital permanece perennemente controversial, ya que incluso es suplantado en gran parte por fármacos más seguros, más recientes. Para la fibrilación auricular, bloqueadores de los canales de calcio y bloqueadores de ofrecer un mejor control de la tasa de digoxina para la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de la angiotensina, bloqueadores, antagonistas de la aldosterona y tienen una ventaja de supervivencia demostrado. Las guías de consenso se han vuelto cada vez más cautos: En 2005, la Asociación del Corazón / Colegio Americano de Cardiología guías para el fallo del corazón digoxina degradado de una recomendación de clase 1 (en 2001) a la clase IIa la actualización de 2009 añadió precauciones especiales sobre la dosificación y los niveles. 1 En general el uso ha disminuido de aproximadamente 80 de los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica de 30, 2 pero no menos un científico y hombre de estado que Eugene Braunwald 3 recientemente instó a grandes Institutos Nacionales de Healthsponsored ensayo de digoxina a dosis bajas de ICC aguda. Los hechos clínicos básicos acerca de la digoxina no se haga diálisis para pacientes provienen de dos ensayos aleatorios venerables. En la Evaluación aleatorizado de digoxina en inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (Radiance) ensayo de 178 pacientes, 4 retirada de digoxina en pacientes que tenían una fracción de eyección del 35 y se tolera bien el fármaco (un importante caveatthese eran sobrevivientes ya) realizaron una 5,9 veces el riesgo relativo por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. En el Grupo de Investigación de la digital (DIG) de prueba de 6801 pacientes, 5 la adición de digoxina (con niveles de 0,5 a 2,0) a los IECA y los diuréticos tenían ningún beneficio de supervivencia o perjudiciales: los tipos reducidos del ingreso por insuficiencia cardiaca y muerte por fallo de la bomba se neutralizaron por tasas de otra muerte cardiovascular aumentado, presumiblemente a causa de arritmias. Los análisis posteriores de este y otros estudios sugieren que los niveles séricos de digoxina 1,0 ng / dl. Para los nefrólogos, el papel de digoxina en pacientes en hemodiálisis parecería menos controvertido. La estrecha ventana terapéutica, larga vida media, y el potencial de arritmias letales del drugespecially en el contexto de hypokalemiaare ampliamente conocido. Debido a que la hemodiálisis implica, inevitablemente, grandes flujos de potasio, la digoxina y la diálisis parecen ser una mala combinación. Todos los principales ensayos de digoxina anteriores excluyeron los pacientes con insuficiencia renal, 6 todavía teoría y la práctica a menudo divergen, como se muestra por Chan et al. 7 en esta edición de JASN. De los 120,864 pacientes en su base de datos de Fresenius Medical Care, que representan a los pacientes que iniciaron hemodiálisis en el año 2001 hasta el 2006, 4 fueron tratados con digoxina. Sólo 44 de estos pacientes tuvieron seguimiento de los niveles séricos durante los primeros 90 días de diálisis. De los supervisado, 53 eran supraterapéutica por las normas vigentes, con niveles en suero 1,0 ng / ml, sin embargo, un ajuste de dosis era raro. Aunque el estudio presumiblemente no refleja el seguimiento de otros lugares internistas o cardiólogos, la impresión de monitoreo al azar de un fármaco potencialmente letal en la población en diálisis vulnerable es desconcertante. El estudio de Chan et al. 7 compara los pacientes con y sin tratamiento con digoxina, el uso de riesgos proporcionales y métodos de propensión, pero este enfoque es poco convincente para mí a pesar de los buenos análisis estadísticos. La comparación de la digoxina y los pacientes nondigoxin en su mayoría sólo compara los pacientes con y sin insuficiencia cardíaca y / o la fibrilación auricular, con gran riesgo de confusión no medida por gravedad y otras comorbilidades cardíacas. Las 40 covariables del modelo incluyen laboratorio y de diálisis detalles, pero carecen de las variables vitales como la fracción de eyección y el estado de la insuficiencia cardiaca funcional. Un hallazgo mucho más convincente es que los niveles de digoxina 4,3 mg / dl. Paradójicamente, los pacientes con cumplimiento de la dieta ejemplar en la restricción de potasio pueden estar en mayor riesgo El estudio realizado por Chan et al. 7 ilustra muy bien la promesa y los peligros de la investigación comparativa de la efectividad de observación especialidad centrada, un componente de un compromiso federal renovado de los estudios de resultados centrados en el paciente. 8 A pesar de sus puntos fuertes, los ricos base de datos de Fresenius que subyace en el estudio necesariamente es la enfermedad definida: La cohorte de inicio comienza con la inscripción de diálisis, y las variables son en gran parte relacionada con la diálisis aunque el estudio se puede comparar a los pacientes de acuerdo a los niveles de digoxina, no se puede medir de forma fiable indicaciones de digoxina o la gestión de prediálisis CHF y los pacientes no pueden sostener que tienen CHF o la fibrilación auricular y reciben tratamiento con digoxina con los que son tratados con otros agentes, como los IECA y bloqueadores, es decir, puede haber sesgo de tiempo inmortal en el conjunto de datos. 9 Aunque los registros específicos de la enfermedad son la fuente de muchos grandes estudios, para la investigación comparativa de la efectividad, sus limitaciones temporales y de contenidos inherentes son paralizante en comparación con las bases de datos clínicas integradas mantenidos por varios gobiernos europeos y en los Estados Unidos por la Administración de Veteranos y unos pocos grandes organizaciones de mantenimiento de la salud. Incluso estas bases de datos tienen retos inherentes de integridad de datos y validez en comparación con un registro de investigación dedicado o un ensayo aleatorio. Teniendo en cuenta los escasos datos sobre la digoxina en pacientes en hemodiálisis, lo que se debe a un nefrólogo do La opción de no iniciar la digoxina es simple e indiscutible, ausentes circunstancias atenuantes tales como la etapa final de la miocardiopatía. Las decisiones son más complicados para los pacientes que ya están tomando digoxina, sobre todo porque la indicación original, a menudo no está claro. Si el paciente tiene una fracción de eyección ventricular izquierda de la digoxina es en el mejor de un medicamento de segunda línea para el control de la frecuencia, disminución de la frecuencia en reposo sin controlar la taquicardia mediada por el ejercicio adrenérgicos. Para los pacientes con disfunción sistólica severa, monitoreo fracción de eyección es particularmente importante para las mujeres de 10 y para los pacientes con baja masa corporal. Un nivel de 1,0 ng / dl debe ser considerado tóxico. No hay un nivel subtherapeutic definido por ICC, por lo que las dosis de digital rara vez se debe aumentar, aunque el objetivo habitual es de aproximadamente 0,7 ng / dl. Chan et al. 7 concluir con el visto bueno obligatoria la evaluación de la seguridad en los ensayos aleatorios. Por desgracia, los ensayos de la diálisis específica de nicho para un medicamento genérico no vuelvan a ocurrir. Los aspectos metodológicos son enormes proporciones. La población involucrada es pequeña desde una perspectiva de ensayos clínicos de inscripción, con una mortalidad muy elevada, muchos riesgos competitivos, y complicando factores dependientes del tiempo tales como el trasplante de riñón. A falta de pruebas perfecto, los mejores guías son de sentido común y la del siglo 19 familiarizados requerimiento América primum non nocere. revelaciones